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参加新农村合合作医疗农民的权利、义务及报告流程

 

                          明确参合对象
农村户口的居民,均可以家庭为单位自愿参加户籍所在地的新农合;失地农民、务工农民,可参加户籍所在地新农合;未签订劳动合同并与企业建立稳定劳务关系的农民工,可自愿参加户籍所在地新农合;农村户口的中、小学生和少年儿童参加新农合时,必须跟随家庭成员一起参加新农合;宗教活动场所的教职人员按照属地原则,在宗教活动场所所在地参加新农合。
非农户口的居民按规定参加城镇居民医疗保险。
                    参合农民的权利、义务和责任
    一、参合农民的权利
  (一)享受农村合作医疗规定的基本医疗;
  (二)享受按规定政策报销医药费用;
   (三)在县内就诊自主选择优质、价廉、方便的定点医疗机构;
   (四)定点医院、村卫生室等任何单位、个人不得保管参合农民的《农村合作医疗证》、《慢性病诊疗卡》(实行先住院后付费的医院按规定执行);
  (五)对农村合作医疗工作提出建议和意见;
   (六)对违反农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
    二、参合农民的义务
  (一)按规定期限以家庭为单位缴纳参加农村合作医疗的费用;
  (二)遵守农村合作医疗管理办法、制度、流程及政策规定;
   (三)参合农民就诊住院48小时内提供户口簿(农村户口)、身份证、《合作医疗证》等证件和村级证明,积极配合身份核对工作;
   (四)转往县外定点医院住院提前按转诊规定办理转诊手续;
  (五)配合农村合作医疗管理机构做好回访、调查等相关工作;
   (六)参合农民的《农村合作医疗证》实行一户一证制,严禁借用和涂改。
三、参合农民的责任
有下列行为之一的责令退还已报销的医药费用并提请管委会终止其参合资格,构成犯罪的,由司法机关追究刑事责任。
   (一)将本户《农村合作医疗证》、《慢性病和特殊病种医疗卡》转借他人就医补偿报销,使他人受益的;
   (二)私自在《农村合作医疗证》、《慢性病和特殊病种医疗卡》上新增户口、涂改信息的;
(三)持《农村合作医疗证》及虚假住院、证明等资料骗取新农合补偿的。
 
                 参合农民在县内定点医院入院流程
第一步:接诊医生对符合住院治疗标准的患者出具《入院证》,在收费窗口办理住院手续;
第二步:接诊医生询问患者基本情况并填写《叶县农村合作医疗参合患者入、出院管理告知书》,对参合农民履行告知义务。告知包括:参合农民的补偿报销标准、必须提供的证件、入院流程及出院补偿流程、住院及转院注意事项等,由患者或家属签字确认,《告知书》保存在病历。参合农民在实行“先住院后付费”的医院按相关管理流程办理。对诚信记录不良的患者登记在就医诚信信息系统,不准许该患者及其家人参加新农合。
第三步:参合农民享受住院治疗补偿待遇,有义务在住院48小时内提供《户口本》、身份证、《合作医疗证》、村级证明及身份证复印件,由管床医生、护士长核对身份属实后在《叶县农村合作医疗参合患者住院报告单》上签字确认。经管床医生、护士长核对身份属实的参合农民住院信息72小时内必须在医院农合办登记进入新农合管理系统。
说明:参合农民没有提供证件的,72小时内由医院农合办报县农合办监督员。因参合农民没有按时出示证件,住院信息没有登记进入新农合管理系统,造成出院时不能电脑核算补偿的,由患者或家属提供村医确认无冒名顶替等虚假行为的证明才能办理电脑核算补偿。参合农民在直补医院住院只能电脑核算办理补偿,自费结算不能办理补偿(外伤除外)。
 
                  县、乡级定点医院出院补偿流程
一、乡级定点医院出院补偿流程
1、出院时由管床医生出具《出院证》、《诊断证明》将病人病历及住院期间相关手续交医院农合办窗口,患者或家属在收费处办理出院结算打印发票。
2、患者或家属持户口本、身份证、《合作医疗证》原件、发票到农合办窗口进行电脑核算,打印《参合农民住院医药费用申请报销单》。
3、患者或家属在申请报销单上签字,领取补偿款。
二、县级定点医院出院补偿流程
1、出院时管床医生出具《出院证》交护士站,护士站核对费用记录无误后办理预出院并转交患者或家属《出院证》。
2、患者或家属凭户口本、身份证、《合作医疗证》、《村级证明》,和由医院提供的《出院证》、《参合人员住院报告单》在医院农合办窗口进行电脑核算补偿费用,打印《参合农民住院医药费用申请报销单》。
3、患者或家属凭《参合农民住院医药费用申请报销单》及证件在医院收费处签字领取补偿款。
说明:
1、一般疾病类补偿只需要户口本、身份证、《合作医疗证》、《村级证明》等患者可提供证件和由医院提供的《出院证》、《住院报告单》,以上手续齐全即可办理补偿,各定点医疗机构不得无故推诿。
2、特殊疾病如意外伤害类按相应要求提供住院资料经核实后再办理补偿。
3、县级医院电脑核算当天必须打印发票并签字领取补偿款,否则要电脑撤帐进行二次核算。
           叶县农村合作医疗转诊转院管理说明
根据河南省卫生厅豫卫农卫【2012】10号及豫卫农卫【2013】24号文件精神,新农合转诊转院执行如下规定:
  一、在县内各定点医院住院不需办理转院手续,参合农民自主选择质优价廉医院就诊,出院时必须在经治医院电脑核算即时补偿。    
   二、参合农民转诊到县外定点医院住院治疗应符合下列条件:
1)、所患疾病在县内定点医院不能确诊的;
2)、所患疾病在本县无条件治疗的;
3)、因务工或其他原因在外地居住时患病住院的(补偿时提供务工单位证明、居住地证明、本地村委会证明(三选一))。
     参合农民病情符合转诊条件的在县医院、县二院、县中医院等3家县级医院中的任意一家“一站式”办理转诊手续。
三、参合农民转院到省内定点医院的手续办理
1、在省内非新农合定点医院住院费用不予补偿。
    2参合农民病情符合转诊条件转到市、省级定点医院住院可提前办理(最迟于病人住院当天)《转诊证明》,出院必须在经治医院电脑核算即时补偿。除意外伤害或身份难以核实等政策允许的原因外,不得要求或同意参合农民返回本县办理补偿。
    3、参合患者急诊到市、省级定点医院的,可先住院治疗再办理电子转诊,由经治医院出具《急诊证明》,出院时凭《急诊证明》不降低补偿比例在经治医院直补。除急诊及精神病外,直接到市、省级定点医院住院的只能办理电子转诊,出院时按降低10%补偿比例电脑核算即时补偿。(全省定点医院电脑与新农合系统联网,医院入院时间必须和新农合系统转诊时间一致《转诊证明》才有效)。
4、在市级定点医院住院的参合农民确因病情需要外转的,由市级医院出具《转诊证明》,市级医院农合办应首先对其住院费用直补并提醒参合农民于外转当天办理转诊手续,治疗后出院直补。
5、参合农民因务工或在外地居住患病需住院治疗的,应首先选择居住地县级及以下新农合定点医院就医并办理电话备案,出院后带务工单位证明、居住地证明、本村委会证明(三选一)和住院补偿资料到县农合办办理补偿;确因病情需要转诊至市、省级医院,由居住地县级医院出具《转诊证明》当天通过电话办理电话转诊后住院治疗,享受不降低补偿比例出院电脑核算即时补偿。
6、参合农民因同一疾病年度内多次转诊到县外同一家市、省级医院住院治疗的,第二次及其以后于住院前办理电话转诊,享受不降低补偿比例出院时电脑核算即时补偿。
7、参合农民病情符合转诊条件去本县外的县级及以下医院治疗,必须提前办理《叶县新型农村合作医疗对非直补医院转诊转院审批表》(急诊住院的凭《急诊证明》代替)由经治医院核实身份盖章,出院后另带齐住院补偿资料才能返回县农合办补偿。
三、参合农民转院到省外医院住院的手续办理
参合农民病情符合转诊条件去省外医院住院治疗必须办理《叶县新型农村合作医疗对非直补医院转诊转院审批表》由经治医院核实身份盖章,出院后带齐住院补偿资料和《叶县新型农村合作医疗对非直补医院转诊转院审批表》(特殊情况的可凭务工单位证明、居住地证明、本地村委会证明(三选一)代替《转院审批表》)到县农合办办理补偿。
四、温馨提示
1、参合农民去县外定点医院住院不办转诊手续不能办理补偿;在省内直补医院住院不能自费结账,返回本县办理补偿;没有在定点医院直补的只能由直补医院将参合农民住院费用信息经省监管平台传送至县农合办,实行电脑核算办理补偿。
2、非直补医院住院补偿资料包括:《诊断证明》、《出院证》、《住院费用汇总清单》、《住院收费票据》、病历复印件(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结)、《叶县新型农村合作医疗对非直补医院转诊转院审批表》(急诊入院的可由医院出具的《急诊证明》代替,因务工或在外地居住时患病住院的提供务工单位证明、居住地证明、本地村委会证明(三选一)代替)。
    3、转诊经办人员和定点医院要主动甄别参合人员的身份,及时为转入的参合人员办理转诊及住院手续。发现病人与转诊信息不符,应拒绝为其办理转诊;定点医院应拒绝接受其电子转诊信息,并及时通知县合管办,出院时也不得为其出具病历复印件等报销补偿资料。因冒名顶替在定点医院结报造成的新农合基金损失由医院承担。
    4、符合卫生厅转诊条件的由本县3家县级医院(任意一家)具备资格的医师填写《转诊证明》;对于医院明显无条件治疗的病种为方便参合群众也可由医院农合办办理《转诊证明》(必须主任签字);对于住院的参合农民夜间转院的由经治医生第二天出具《转诊证明》交医院农合办核实后先办理网上转诊信息。
5、直接在市、省级定点医院住院的参合农民,只能办理电子转诊。
6、县级医院在办理转诊手续时不确定是否省内定点医院先行联系县农合办确认后再办理。不确定是否在补偿范围的特殊病情(如涉及整形、外伤等),为方便参合农民可先行办理转诊手续在《转诊表》上标注:“以新农合政策及核实情况确定是否补偿及补偿比例”字迹上加盖转诊章。
7、叶县行政审批大厅县农合办窗口受理参合农民咨询、投诉
转诊电话:县医院3315011、县二院3310811、县中医院8078590
    参合农民投诉电话:3319722
 
                新农合门诊慢性病及特殊病鉴定流程
1、持有2013年度慢性病卡的参合农民,带身份证、《合作医疗证》到县行政审批大厅农合办窗口效验,发放2014年度《门诊慢性病诊疗卡》
2、申请办理《门诊慢性病诊疗卡》的参合农民,本人需要携带身份证、《合作医疗证》、两张2寸照片、近期县级及以上医院住院病历复印件、《诊断证明》(无住院病历的检查后依据结果认定)在县医院、县二院或县中医院由慢性病鉴定专家组予以认定,病情符合慢性病条件的凭《慢性病申请表》及诊断依据资料到县行政审批大厅农合办窗口办理慢性病登记就诊医院并发放慢性病卡。
3、特殊疾病的鉴定办法:
   特殊疾病凭《诊断证明》或《鉴定表》在县行政审批大厅农合办窗口办理慢性病登记就诊医院并发放慢性病卡。
   结核病需县结防所或市级结防病医院出具《诊断证明》。
   重症精神病需市级及以上精神病医院出具《诊断证明》。(经县农合办协调参合患者也可自行到平顶山市精神病医院刘院长处鉴定,病情符合的出具鉴定表)。
4、特殊原因参合农民慢性病鉴定的办理:
   慢性病鉴定必须病人本人到场,因病活动不便等原因不能到场的,需村委会出具证明,可由家属携带鉴定资料办理慢性病鉴定。
5、慢性病鉴定工作结束时间以电视台公告为准。
 
               新农合门诊慢性病及特殊病就诊流程
1、选择在县内定点医院治疗的,在有“新农合慢性病门诊”标示的诊室就诊。
2、选择在县外定点医院治疗的,由乡镇卫生院农合办免费提供《新农合慢性病告知单》、《叶县农村合作医疗门诊慢性病处方》。
3、慢性病患者就诊时出示《合作医疗证》、《门诊慢性病诊疗卡》,接诊医生使用《叶县农村合作医疗门诊慢性病处方》按慢性病种治疗并记载门诊治疗费用,治疗慢性病及特殊病费用与治疗其他疾病费用分开记载,处方由病人保存。对拒不配合使用慢性病处方的县外医院必须更改《门诊慢性病诊疗卡》参合农民所选医院,否则参合农民以后的门诊治疗费用不予补偿。
 
4、治疗结束患者在医院即时打印门诊发票、费用清单。
5、核对发票、清单和处方上患者名字必须与户口本、身份证、《合作医疗证》一致(以户口本、身份证为准)。
 
                   门诊慢性病及特殊病补偿办法
经批准的门诊慢性病及特殊病参合患者,办理补偿时首先冲减个人家庭帐户余额,个人家庭帐户资金用完后,方可享受门诊统筹、门诊慢性病及特殊病补偿待遇。参合患者每季度最后一个月的10号至20号在本乡镇卫生院农合办办理补偿,补偿时必须提供《门诊慢性病诊疗卡》、患者户口本、身份证、《合作医疗证》、门诊慢性病专用处方、门诊发票及当次费用清单,对符合门诊慢性病及特殊病种的门诊治疗费用给与补偿。门诊治疗费用单据不齐或名字不一致的不予报销。
治疗多种慢性病的门诊治疗费用补偿比例为70%,年度补偿累计2万元封顶;对参合农民患有规定的特殊疾病门诊治疗费用补偿比例为70%;对参合农民慢性肾功能不全透析治疗、血友病凝血因子治疗等2种特殊疾病门诊治疗费用补偿比例为90%,特殊病年度补偿累计20万元封顶。
参合农民经鉴定同时患有慢性病和特殊病的,本年度门诊治疗费用累计补偿2万元后其治疗慢性病的门诊费用不再补偿,参合农民特殊病门诊治疗费用可继续享受补偿。
门诊慢性病及特殊病补偿纳入当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算,年度封顶线20万元。治疗所鉴定的慢性病及特殊病病种之外的门诊医疗费用不予补偿。
 
               新农合门诊慢性病及特殊病报销流程
1、慢性病及特殊病门诊治疗费用的补偿,一季度报销一次,即每季度最后一个月10号至20号,凭《门诊慢性病诊疗卡》、户口本、身份证、《合作医疗证》和发票、清单及《叶县农村合作医疗门诊慢性病处方》等费用单据在所在乡镇卫生院对治疗所鉴定病种的门诊费用予以补偿。
2、补偿时电脑核算首先冲减本户家庭账户余额,乡镇卫生院先行垫付后,汇总上报县农合办予以结算。
 
新农合重大疾病转诊流程
1、符合条件的参合农民可持已注明符合重大疾病的诊断证明、农合本、户口本、身份证、照片3张,到县审批大厅农合办公室填写申请表,同时办理电子转诊;
2、已经办理普通转诊且没有出院结算的农合患者经医院确诊符合重大疾病类型的,需持医院开具的注明符合重大疾病的诊断证明、农合本、户口本、身份证、照片3张,到县审批大厅县农合办填写申请表同时修改电子转诊;
3014周岁符合先天性心脏病救助的参合儿童,需要监护人合影照4张,并携带监护人身份证;
4、慢性粒细胞白血病、血友病需要在门诊购买重大疾病救助特指定药物治疗的,每年只办理一次电子转诊即可。
 
 
 叶县农村合作医疗管理办公室承诺:件件有记录,事事有回复
办理转诊电话:县医院3315011、县二院3310811、县中医院8078590
咨询电话:8096316
受理投诉电话:3319722
 
如有新的政策、规定或其他原因需要更改以上办事流程以县农合办通知为准。